Kürzungen im Leistungsfall | Versicherungskammer Maklermanagement

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Versicherungen existieren für viele Kunden „nur im Hintergrund“. Sie bieten Schutz und nehmen dem Kunden in vielen Bereichen seine Sorgen. Wenn es jedoch zum Schadenfall kommt, erwartet der Versicherte eine Leistung – wenn diese dann nicht oder nur in verringerter Form erfolgt, kann es zum Konflikt Kunde, Versicherer und Vermittler kommen. In manchen Fällen hat dies sogar eine Beschwerde bei der BaFin zur Folge. Der Vermittler kann dem Kunden jedoch durch die richtige Beratung das beschriebene negative Erlebnis ersparen. Wie das funktioniert, verrät Alexander Halbach, Account Manager beim Versicherungskammer Maklermanagement.

Viele Versicherungen existieren für Kunden „nur im Hintergrund“. Sie bieten Schutz und nehmen dem Kunden in vielen Bereichen seine Sorgen. Wenn es jedoch zum Schadenfall kommt, erwartet der Versicherte eine Leistung – wenn diese dann nicht oder in verringerter Form erfolgt, kann es zum Konflikt kommen. In manchen Fällen hat dieser eine Beschwerde bei der BaFin zur Folge. Der Vermittler kann dem Kunden ein solches Erlebnis ersparen. Wie das funktioniert, verrät Alexander Halbach, Account Manager beim Versicherungskammer Maklermanagement Kranken.

Herr Halbach, warum kommt es zu Kürzungen im Leistungsfall?

Alexander Halbach: Eine Leistungskürzung hat immer verschiedene Ursachen und ist durch die Wahl des Versicherers sowie des gewählten Tarifs durch den Vermittler beziehungsweise den Kunden beeinflussbar. Es kann zum Beispiel sein, dass die GKV keine Vorleistung zahlt. Einige Versicherer kürzen hier den Rechnungsanteil. Falls im Bereich der KFO für Kinder vom Zahnarzt Mehrleistungen abgerechnet werden, kann es sein, dass Versicherer diese Mehrleistungen in unterschiedlicher Höhe erstatten.

Noch ein Beispiel: Bestimmte Behandlungsmethoden sind nicht versichert. Vielleicht tritt der Schadenfall auch innerhalb der ersten Versicherungsjahre ein, wenn viele Versicherer noch eine Summenbegrenzung vorsehen. Diese Beispiele und viele mehr sind in den Tarifbedingungen, also im „Kleingedruckten“, geregelt. Umso wichtiger ist es, diese zum Bestandteil der Beratung zu machen. Manchmal liegt es jedoch auch an der Entscheidung des Kunden selbst.

Inwiefern?

Alexander Halbach: Wenn ein Kunde wenig Budget zur Verfügung hat und sich darum bewusst für einen günstigen Versicherungsschutz entscheidet, kann man nicht von einer Leistungskürzung sprechen, falls er wenig Leistung erhält. Problematisch wird es dann, wenn er davon ausgeht, der Versicherer habe sein Leistungsversprechen nicht eingehalten.

Welcher ist Ihrer Erfahrung nach der häufigste Auslöser für Kürzungen im Leistungsfall?

Alexander Halbach: Die Gesundheitsfragen sind oft die Quelle für Fehler und Missverständnisse. Das hat verschiedene Gründe: Zum Beispiel formulieren die Anbieter ihre Gesundheitsfragen alle unterschiedlich und zusätzlich werden im Antrag Leistungsbegrenzungen und Leistungsausschlüsse hinterlegt. Hier liegt eine der Hauptursachen für Kürzungen oder sogar Ablehnungen der Regulierungen. Es besteht immer die Gefahr, dass Kunden eine Frage falsch beantworten. Die Folgen einer falsch beantworteten Frage – auch wenn es unwissentlich geschieht – sind im §19 VVG geregelt. In diesem Zusammenhang sprechen wir aber nicht zwangsläufig von einer Leistungskürzung, sondern von einer Ablehnung der Regulierung.

Sie haben von Problemen mit den Formulierungen gesprochen. Wie kann man sich das vorstellen?

Alexander Halbach: Nehmen wir beispielsweise die Zahnzusatzversicherung. Dort finden sich manchmal Formulierungen, die festlegen, dass angeratene Maßnahmen nicht versichert sind. Es kommt auch vor, dass bei parodontalen Erkrankungen alle darauf zurückzuführenden Zahnersatzmaßnahmen ausgeschlossen sind, oder dass herausnehmbarer Zahnersatz als fehlender Zahn zählt.

Was raten Sie Vermittlern in diesem Zusammenhang? Wie lassen sich Kürzungen im Leistungsfall vermeiden?

Alexander Halbach: Da die Leistungserstattung nicht nur in den jeweiligen Tarifbedingungen des abgeschlossenen Tarifs geregelt ist, sondern auch von der Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antrag abhängt, sollten die Vermittler die Gesundheitsfragen im Antrag und die dort hinterlegten Leistungsbegrenzungen und Leistungsausschlüsse in der Beratung berücksichtigen.

Welche Tipps haben Sie außerdem für Vermittler bei der Beratung?

Alexander Halbach: Es gibt eine Vielzahl von Vergleichsprogrammen, die ein Vermittler für die Wahl des Risikoträgers und des Tarifs nutzen kann. In diesen werden verschiedene Leistungspunkte der Tarifbedingungen verglichen. Zum Beispiel die Höhe der Erstattungsleistung im Bereich Zahnreinigung oder Summenbegrenzungen innerhalb der ersten Versicherungsjahre. Das Ergebnis fließt dann in die jeweilige Beratung mit dem Kunden ein.

Das war aber nur eine Seite der Medaille. Die bedarfsgerechte Analyse des Tarifs für den Kunden beinhaltet nicht nur den Vergleich der Bedingungen, sondern auch des dazugehörigen Antrags und der damit verbundenen Gesundheitsfragen und Leistungsausschlüsse. Der Versicherungsvermittler hat hier eine sehr große Verantwortung bei der Wahl des Tarifs und benötigt fachgerechte Unterstützung durch die Maklerbetreuer. Sie sollten sich nicht nur auf Werbeaussagen in Hochglanzbroschüren der Vermittler verlassen oder auf Aussagen in den Medien, die versprechen: „wir zahlen bis zu 100 Prozent“. Wenn alle Punkte berücksichtigt werden, die Tarifbedingungen, der Gesundheitszustand des Kunden und natürlich der Antrag, sind Kunde und Vermittler auf der sicheren Seite.

Weitere Informationen zu Alexander Halbach finden Interessierte auf der Homepage des Versicherungskammer Maklermanagements Kranken. Und im Video gibt Alexander Halbach selbst Einblicke.